Dvadesetprvo stoljeće nudi mnoga rješenja mnogih medicinskih problema, no nekada se čini da za prekomjernu debljinu zamjećujemo paradoks: što više idemo u smjeru globalnog podizanja kvalitete i trajanja života i zdravije prehrane, sve veći postotak svjetske populacije teži (pun intended) prema debljini, pretilosti, prekomjernoj težini, gojaznosti... nazovite to kako želite.

Kako dakle smršaviti?

Na prvom je mjestu najjednostavniji, najlogičniji i načelno najzdraviji postupak: trebate postići negativan kalorijski balans. U osnovi je to obična, ali posve točna matematika koja kaže da ćete gubiti kilograme ako trošite više kalorija nego što ih unosite u sebe. Ukratko: nešto manje jesti, nešto više se tjelesno aktivirati. U stvari… trebalo bi puno manje jesti i / ili puno više trošiti kalorije nego što su vam bile dosadašnje navike.

Ali (uvijek taj ali!) prekomjerna težina nije u svakoga pogodna za bavljenje pojačanom tjelesnom aktivnošću. Izrazito pretile osobe su nekada u tako lošem zdravstvenom stanju da jednostavno ne mogu postići dovoljno visoku razinu utroška energije a da se pritom ne dovedu u stanje visokog rizika od zdravstvenih komplikacija. Povrh svega, kod nemalog postotka pretilih, potreba za hranom i uzimanje obroka odavno više nije stvar svjesnog, slobodnog izbora: prejedanje je prešlo u psihički poremećaj, mozak se „prešaltao“ na razinu u kojoj obroci više ne služe hranjenju, nego zadovoljavanju ovisničkog poriva.

Usisavanje masnoće

Što vam dakle preostaje ako prvi korak medicinskog mršavljenja ne uspije?

Recimo, liposukcija?

Hmmm… Dok se liposukcija često prikazuje kao operacija kojom se isisavaju velike količine masnoće iz tijela, ona se uopće ne koristi za veći gubitak težine, nego kao estetski postupak za preoblikovanje određenih tjelesnih područja uklanjanjem dijela masnoće. Najveća težina koju će pacijent izgubiti u liposukciji je samo 5-6 kilograma.

Povrh toga, tih par kila će se u rekordnom vremenu vratiti ukoliko sve to usisavanje masti s trbuha i bedara ne bude popraćeno posljedičnim dugogodišnjim navikama održavanja negativnog kalorijskog balansa – dakle, redukcijskom dijetom i intenzivnim utroškom kalorija. Pa ako već morate gladovati i vježbati, to ste baš mogli raditi i bez bolne, pa i zdravstveno rizične (anestezija, rizik infekcije ili krvarenja…) liposukcije.

Liposukcija je, dakle, kozmetički postupak koji nekima može omogućiti da na neko vrijeme zategnu svoje tijelo po želji, ali neće dovesti do značajnog gubitka težine. Zato nije ni čudo što je broj liposukcija od 2000. godine naovamo u kontinuiranom globalnom opadanju.

Tabletama i injekcijama protiv kilograma

Ako zaobiđemo liposukciju (što toplo preporučam), na izbor su nam i neki lijekovi. Farmakologija u službi mršavljenja? Da vidimo… Već površnim pregledom farmakopejskog poglavlja o mršavljenju jasno je kako su opcije relativno oskudne, jer je globalno referentna organizacija za nadzor nad licenciranjem i praćenjem lijekova, američka Agencija za hranu i lijekove (Food And Drugs Administration, FDA) do sada za dugotrajnu upotrebu odobrila tek četiri lijeka za mršavljenje: bupropion-naltrekson (Contrave® ), liraglutid (Saxenda®), orlistat (Xenical®) i fentermin-topiramat (Qsymia®)

Osim orlistata, koji djeluje tako da ometa apsorpciju masti iz probavnog trakta, ostali lijekovi za mršavljenje djeluju tako što smanjuju apetit i / ili povećavaju osjećaj sitosti.

Bupropion-naltrekson je kombinacija dvaju lijekova: naltrekson se već duže vrijeme koristi za liječenje ovisnosti o alkoholu i opioidima, a bupropion je antidepresiv i koristi se kao pomoćni lijek pri odvikavanju od pušenja duhana. Kao i svi antidepresivi, bupropion nosi upozorenje o riziku od samoubojstva. Bupropion-naltrekson može povisiti krvni tlak, pa je potrebno internističko praćenje na početku liječenja. Česte nuspojave su mučnina, glavobolja i zatvor.

Liraglutid se inače koristi za liječenje šećerne bolesti, dijabetesa. Za razliku od drugih lijekova za mršavljenje koje se uzima oralno, liraglutid se daje injekcijom. Mučnina praćena povraćanjem je česta prateća tegoba primjene liraglutida, tako da nije rijetkost ako povraćanje ograničava njegovu upotrebu.

Orlistat ne dopušta apsorpciju konzumiranih masti iz crijeva u organizam, te može izazvati neugodne gastrointestinalne nuspojave kao što su nadutost i rijetka stolica, što nije začuđujuće, pošto se zbog slabe apsorpcije u probavnom traktu nalazi povećana količina masnoća iz konzumirane hrane. Stoga, kada uzimate ovaj lijek morate se pridržavati dijete s niskim udjelom masti. Zabilježeni su i slučajevi ozbiljnog kroničnog oštećenja jetre orlistatom, mada uzročno-posljedična veza nije pouzdano utvrđena.

Fentermin-topiramat kombinacija je lijeka za mršavljenje (fentermina) i antikonvulziva (topiramata). Fentermin se može zloupotrijebiti jer djeluje poput amfetamina, pa je doziranje ovoga lijeka vrlo zahtjevno i traži oprez. Druge moguće nuspojave uključuju povećanje broja otkucaja srca i krvnog tlaka, nesanicu, zatvor i nervozu. Topiramat povećava rizik od pojave urođenih mana novorođene djece, pa je zabranjen mladim ženama koje se nalaze u generativnoj dobi. Sâm fentermin (Adipex-P®, Lomaira®) također se koristi za mršavljenje i kao monoterapija, samostalni lijek, ali je zbog pratećih rizika amfetaminskih nuspojava odobren samo za kratkotrajnu upotrebu (kraće od 12 tjedana).

Stavljanje masnoće pod nož

Rezime dosadašnjeg teksta baš i nije briljantan: ako nam kombinacija gladovanja i teretane nije opcija, ako liposukcija ne donosi realne koristi u mršavljenju, a farmakologija sa sobom nosi nimalo ugodne nuspojave i ograničenja, što nam preostaje?

Pa evo, možete se u dogovoru sa svojim liječnikom i kirurgom odlučiti za jednu od „operacija mršavljenja“, tzv. barijatrijsku kirurgiju. Takve „operacije mršavljenja“ uključuju zahvate na želucu, crijevima, ili oboje. Treba napomenuti kako će vas većina kirurških programa mršavljenja prvo usmjeriti da prethodno isprobate druge metode medicinskog mršavljenje prije nego što razmotrite operaciju, no recimo da ste ipak dogurali do kirurga koji se specifično bavi operacijama s namjerom redukcije unosa hrane (barijatar, ako vas zanima naziv te subspecijalizacije).

Da biste bili kandidat za operaciju mršavljenja, morate imati BMI (body mass index, indeks tjelesne mase) veći od 40 ili veći od 35 ukoliko je praćen bolestima izazvanim pretilošću, poput izrazite hipertenzije, kardioloških bolesti i slično.

Tri su glavna operativna zahvata barijatrijske kirurgije: želučana premosnica (gastric bypass), podvezivanje želuca (gastric banding) i gastrektomija u obliku rukava (sleeve gastrectomy).

Premosnice, prsteni i rukavi

Od tri zahvata najduže je u kirurškoj praksi operacija želučane premosnice (gastric bypass). U tom zahvatu kirurg rezovima i šavovima preoblikuje gornji dio želuca kako bi od želuca normalne veličine (u pretilih je dapače želudac i veći od normalnog) formirao vrećicu veličine oraha. Kirurg zatim formira izlaz iz te vrećice tako da hrana na svom putu zaobilazi preostali dio želuca i ulazi izravno u tanko crijevo. Želučana premosnica je opsežan zahvat, kombinirani kirurški postupak kojim se ograničava veličina obroka, ali se smanjuje i apsorpcija hrane, čime se postiže stanje koje se naziva malapsorpcija.  Dakle, rezultat želučanog bypassa je malena vrećica koja glumi želudac i u sebe prima samo vrlo malene obroke, a i ta hrana se ne uspije u punoj mjeri apsorbirati u organizam.

Drugi zahvat je podvezivanje želuca (gastric banding). Kirurg postavlja podesivu silikonsku traku u formi prstena stegnutog oko gornjeg dijela želuca. Od sva kirurška tri postupka, samo je želučana traka podesiva; količina hrane koju nečiji želudac može primiti može se promijeniti podešavanjem zategnutosti trake oko želuca. Zahvat je laparoskopski (bez otvaranja trbušne stijenke), ali nerijetko ipak nema trajnu uspješnost: nakon nekog vremena iza skidanja trake sa želuca, značajan postotak pacijenata ponovo počinje s navikama povećanog unosa hrane.

Rukavna gastrektomija (sleeve gastrectomy) je zahvat kojim kirurg trajno uklanja 80-85% želuca, a preostalih 15-20% šavovima oblikuje u duguljastu cijev („rukav“). Cilj ovoga restriktivnog postupka je ograničavanje količine hrane koju možete konzumirati: već nakon vrlo male količine unesene hrane, želudac koji sada ima samo 1/5 svojeg prethodnog volumena vrlo brzo javlja osjećaj punoće i sitosti u centar za glad.

Pogled u elektroničku budućnost

Pregled medicinskih opcija za rješavanje problema prekomjerne tjelesne težine pokazuje kako nijedna solucija nije idealna, pa od te nevelike lepeze ponuda treba pažljivo potražiti onu koja je individualno najpogodnija za svakog pacijenta ponaosob. Netko ne može vježbati ili trčati, netko ne uspijeva kontrolirati svoj poriv za hranjenjem, nekome u izboru terapije smetaju druge bolesti od kojih boluje.  

Osim toga, operacije mršavljenja su velika životna odluka: život nakon operacije će se značajno promijeniti, pacijent će se morati pridržavati vrlo specifičnog plana prehrane, a nekada će biti potrebni i dodaci prehrani (vitamini, probavni enzimi…) kako biste bili sigurni da dobivate dovoljno hranjivih tvari. A povrh svega, ni sâma operacija nije garancija trajne mršavosti: ako se ne pridržavate promjena i zdravog načina života, vjerojatno ćete se vratiti na svoju staru, pretjeranu težinu.

Stoga nije čudno što medicina i pridružene grane znanosti i dalje vrlo agilno tragaju za novim načinima i metodama kontroliranja problema prekomjernog hranjenja. Posljednjih godina i mjeseci je sve popularniji trend odmicanja od zahvata kojima se mijenja anatomija probavnog sustava, pa i od farmakoloških sredstava za smanjivanje osjećaja gladi. Zauzvrat, sve češće se promišlja o načinima da se glad obuzda na samom njenom izvorištu: u moždanim centrima koji kontroliraju osjećaj sitosti, gladi i žudnje za hranom. I već smo na korak do članka o moždanim implantatima i čipovima kojima se mozak uvijek gladnog pacijenta drži pod kontrolom programiranim računalnim algoritmima.

No, o tome u nastavku (sutra); zapratite me za više podataka o čipiranju mozgova.

^{Igor „Doc“ Berecki je pedijatar-intenzivist na Odjelu intenzivnog liječenja djece Klinike za pedijatriju KBC Osijek. Pobornik teorijske i praktične primjene medicine i znanosti temeljene na dokazima, opušta se upitno ne-stresnim aktivnostima: od pisanja znanstveno-popularnih tekstova i objavljivanja ilustracija u tiskanom izdanju časopisâ BUG, crtkanja računalnih grafika i primijenjenog dizajna, zbrinjavanja pasa i mačaka, fejsbučkog blogiranja o životnim neistinama i medicinskim istinama, sve do kuhanja upitno probavljivih craft-piva i sasvim probavljivih jela, te neprobavljivog sviranja bluesa.}